l 复诊计划:术后复诊时间常规为1周、2周、3周、1个月、3个月和6个月、一年。如果条件允许应该按时复诊。复诊时一定需要携带出院小结。l 正常活动,特别年长患儿不主张卧床。家长不要在患儿面前表现紧张,这样不利患儿身心恢复和发育。l 按照医嘱服用药物,抗生素口服出院按标准剂量服用,持续至拔管以后2-3天。l 多饮水,包括饮料。日常饮食以易消化和高营养饮食为主,适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物,保持大便通畅、湿软。l 保持导尿管通畅。如果出现尿液颜色偏红、尿道口少量渗血或带引流管患者引流管处有少量液体渗出或尿液从尿道口导尿管旁流出属于术后正常现象,但是如果尿液持续呈鲜红色或尿道口有持续渗血或引流管每日引流量较尿液多或颜色鲜红,则需及时来院就诊。l 保持手术伤口干燥清洁和尿道口清洁,每日2次(早晚各一)。方法可用湿纸巾或湿棉签擦拭,若皮肤潮湿可用电吹风机将附近吹干,但必须注意温度,小心烫伤!在擦拭时,特别要注意皮肤褶皱处,如阴茎根部,需将皮肤展平后将这些褶皱处擦拭干净,再将金霉素眼高涂抹于阴茎头部伤口及阴茎根部等皮肤褶皱处后,穿好纸尿布。如果伤口有些糜烂可涂用红药水。l 手术缝线为可吸收缝线,术后一个月左右后多会自行逐渐脱落,无需拆线。若发现创口处有透明线头,可趁小孩睡着时用小剪刀将之剪去,这样可有利其脱落,切忌拉扯。l 对出院时仍有纱布或弹力绷带包扎的患者,需在出院后3-5天内到门诊将包扎敷料去除(具体情况视出院时伤口恢复情况决定)。l 理论上术后1周可以淋浴,但浴后必须将会阴部擦拭干净或用干身机吹干。l 若出现伤口处糜烂、破溃、化脓、皮肤变黑或有异味应及时来院就诊。l 留置导尿期间患儿出现腹痛,一般为导尿管对膀胱三角区的刺激导致膀胱痉挛所致。处理方法:1、检查是否存在导尿管折叠,如有则需立即纠正;2、用热湿毛巾敷在下腹部以缓解症状;3、若症状持续不能缓解或频繁出现则需来院就诊。有时需要药物治疗。l 导尿管一般术后2-3周拔除,拔除导尿管后1周再需来院门诊复诊,详见常规复诊计划。对于出院时仍留置阴囊部位引流的患者,需视具体情况而定,一般患儿术后3天-1周拔除引流管;重建尿道达阴囊内的患儿可能需要保留到拔除导尿管后数日,若仍有尿瘘则需增加留置时间。l 拔除导尿管后需经常观察患儿排尿情况,若患儿不愿排尿可用小儿开塞露纳肛以助其排尿。如出现尿线变细、排尿费力(特别是排尿有大便排出)、排尿时尿液从尿道口以外的地方流出或排尿时阴茎腹侧有包块隆起,则需及时来院就诊。l 特别随访建议:由于尿道下裂与性功能和生育的关联,临发育前建议到(11-14岁)门诊复诊以帮助功能评估。
最近,仁济医院泌尿科正在举办以原进修医生为对象的学习班以对大家的知识进行更新升级。我有个讲课内容觉得可能对大家有帮助,现摘录部分ppt的文字,希望对网友有所帮助。(声明:本内容为自主知识产权文字,未经许可不得在任何公开场合、杂志、媒体抄用。)手术年龄:6个月-18个月 麻醉风险 心理原因--3岁尿道下裂治疗原则1.纠正阴茎弯曲2.阴茎外观正常或接近正常3.膀胱不造瘘4.尿道不狭窄5.游离移植物不作首选6.裂状阴囊的需作染色体检查手术目标: 1.建立一个功能性的尿道2.形成裂隙状的开口于正位的尿道开口3.漂亮的阴茎头成形4.纠正阴茎弯曲 5.纠正阴茎阴囊反位 6.漂亮的皮肤覆盖 7.切除多余的包皮 手术长期目标: 1.具有功能性的尿道 正常排尿; 正常射精 2.可以接受的阴茎外观 3.正常的性功能/正常性交 4.心理和社会行为正常 尿道下裂手术其他需要注意的方面: a. 引流问题 b. 包扎问题 c.*防止尿道下裂手术并发症的基本原则: 1.不要超越你的能力 2.根据不同的病例选择合适的手术方法 3.不要低估尿道下裂的复杂程度 4.仔细的解剖操作 5.规范每个操作步骤 6.在真正完全确认你不需要前不要切除组织 7.避免切口张力过高 8.多层覆盖尿道 9.避免睾丸酮治疗 d. *美国人认为的手术注意点: 1.早期手术(1岁以下) 2.仔细脱套,保护皮肤和尿道板血供 3.检查阴茎弯曲 (人工勃起试验) 4.仔细的止血 5.使用好的缝线和放大镜 6.缝合一个不漏水的尿道 7.覆盖尿道 8.尿流改道 9.抗生素治疗 *Dr.Cendron ( Boston) 2008 APAPU
由中华医学会泌尿科分会小儿学组、中国医师协会重症医学分会小儿重症结构畸形专业委员会及上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科共同主办的“第一届尿道下裂模式化诊治专训班”于2018年11月28日-11月29日在上海交通大学医学院附属仁济医院东院13号楼501会议室正式开班。本次专训班由中华医学会泌尿科分会小儿学组副组长、我院小儿泌尿科主任叶惟靖教授担任总策划及主讲人。会议围绕尿道下裂模式化诊治为中心,从手术演示、门诊评估、内分泌治疗、并发症处理、围手术期护理及术后随访等多方面展开探讨,吸引了数十位来自全国各地致力于尿道下裂工作的医护人员。 开幕当天,我院泌尿科主任薛蔚教授代表医院及科室欢迎和感谢远道而来的各位学员,他们中除江浙沪外,有的学员从黑龙江、山东、甘肃、贵州、广东及海南等省市,有的单位甚至派出整个团队不远千里前来参加本次专训班。叶惟靖教授表示本次专训班旨在做好对从事尿道下裂的医务工作者,尤其是年轻医师的培训和培养,以便造福更广大的尿道下裂患者。 本次专训班安排了精彩的手术演示实况转播。叶惟靖教授带来了“远端尿道下裂TIP手术”及“阴茎阴囊交界型尿道下裂包皮内板镶嵌耦合尿道成形术”演示,其行云流水的操作及细致的讲解获得了学员们的一致好评。原仁济医院小儿泌尿主治医师,现调任上海市儿童医院泌尿科的吴旻博士进行了“复杂性尿道下裂口腔粘膜镶嵌尿道成形术”,其精湛谨慎的手术赢得了会场的阵阵掌声。吴旻博士的卓越演示从侧面反映了尿道下裂医师模式化培养的成效及重要性。 本次专训班邀请了上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科董治亚教授进行“46,XY外生殖器畸形的精准诊断”授课,复旦大学附属儿科医院泌尿科庄利恺医师讲解“快速康复外科在治疗尿道下裂中的应用价值”,上海市儿童医院泌尿科吴旻博士传授“复杂性尿道下裂的手术治疗及并发症的处理”经验。我院泌尿科叶惟靖教授、刘毅东教授、姜心诚医师以及南院泌尿科徐佳鸿护师、手术室顾月华护师分别作专题演讲,重点介绍尿道下裂诊治仁济模式,引发学员们的广泛兴趣及热烈讨论。最后由中华医学会泌尿科分会小儿学组秘书、海军军医大学附属长海医院泌尿科李惠珍博士代表学组介绍“尿道下裂模式化诊治多中心协助项目”,动员让国内尿道下裂的诊治迈向“模式化”、“规范化”、“合作化”的新阶段,为本次专训班画上了一个圆满的句号。 “第一届尿道下裂模式化诊治专训班”的成功举办,代表越来越多的医护人关注及重视尿道下裂,同时代表尿道下裂诊治仁济模式得到了国内同道的认可。
一、定义 尿道下裂是因前尿道发育不全,导致尿道口达不到正常位置的阴茎畸形,即开口可出现在尿道口近侧至会阴部途径上,部分病例伴发阴茎下弯。尿道下裂是小儿泌尿生殖系统中常见的先天性畸形。国外报道在出生男婴中发病率为3.2/1000,或每300名男孩中有一个。近年来发病率增高,原因不明。 二、病例特点 1、 异位尿道外口,异位于阴茎腹侧,如阴茎头、冠状沟、阴茎干、阴茎阴囊交界处、阴囊、会阴处。 2、 大多数合并有阴茎下弯。 3、 包皮异常分布,包皮呈帽状堆积于阴茎头背侧,腹侧包皮缺如。 三、国内尿道下裂治疗现况 1. 从事手术的医生来自儿外科系统和成人泌尿科 2. 成功率:国内约 85%-90% (基本以尿瘘和狭窄为判断标准) 3. 以包皮为材料修补尿道手术仍然是主流 4. 很少医生关心内分泌方面的治疗 5. 手术和术前评估缺乏统一标准 6. 缺乏系统性随访资料…… 7. 许多医生还在努力探索一种好的手术方法 8. 以能解决站立排尿问题为手术目的 9. 许多医生以能够一期完成手术为自豪 10. 大多数医生缺乏整形专科的背景和培训 四、尿道下裂手术的治疗目标 EUA、AUA指南的标准: 1. 纠正阴茎弯曲 2. 重建合适管径的新尿道 3. 新尿道尽可能在阴茎头部正位开口 4. 术后拥有可接受的男性外生殖器形态 我们的目标: 1. 外观满意,接近正常(包括大小) 2. 功能性尿道:正常排尿、正常射精 3. 减少手术并发症 4. 无膀胱造瘘和规律尿扩 5. 减少患者、家属的心理创伤;心理、社会行为正常 6. 手术操作简单,术后护理简单 五、尿道下裂严重程度的评判: 以往通过尿道开口位置将尿道下裂分为轻中重度或1、2、3型,对临床治疗并无指导意义。目前仍有家长通过尿道开口位置给自己孩子定型,毫无意义。 对于尿道下裂严重程度的评判要综合考虑以下因素: 1. 尿道开口位置 尿道开口位置≠复杂程度 2. 阴茎弯曲程度 3. 阴茎大小 4. 尿道板发育情况 5. 阴茎阴囊转位轻重 6. 阴囊发育情况(有无裂状阴囊) 7. 睾丸发育情况 六、仁济尿道下裂系统化管理流程: 第一步:我们要先进行总体评估 我们将尿道下裂分为三种类型: 1. 远端型(尿道开口于阴茎头、冠状沟、阴茎干) 2. 交界型(尿道开口于阴茎根部,即阴茎阴囊交界处) 3. 近端型(尿道开口于阴囊、会阴) 第二步:术前准备 A.等待及必要的检查(如染色体检查) B.激素治疗 C.预约手术 同时还要考虑年龄,基础疾病治疗情况,肥胖,再手术病例… 第三步:决定手术方式 1. 单纯TIP 2. TIP内板镶嵌 3. 耦合法(新方法) 4. 分期手术 第四步:术后随访、再评估 1、术后3-4 天 拆除包扎敷料,观察伤口愈合情况 2、术后一周 家长护理工作评估,引流管处理 3、术后2或3周 拔除导尿管,留置外支架管(视具体手术方式而定) 4、拔管后10天-2周 尿流率检测或尿道探子探查 5、术后3-6个月、一年…… 评估有无狭窄、瘢痕软化情况 以后长期随访 如:学龄期 青春前 青春期 成年后 评估远期并发症,如有无阴茎再弯曲、功能影响、结婚生育问题
l 术后最必须注意的是出血!如持续较多量的出血或阴囊的快速肿胀疼痛应马上到医院急诊。l 复诊计划:任何手术的术后复诊时间常规为1周、1个月、3个月和6个月、一年。如果条件允许应该按时复诊。复诊时请务必携带出院小结。l 出院后可以正常活动,特别年长患儿不主张卧床。家长千万不要在患儿面前表现紧张,这样不利患儿身心恢复和发育。l 多饮水,包括饮料。日常饮食以易消化和高营养饮食为主,适当补充水果、蔬菜及粗纤维食物以保持大便通畅、湿软。l 夏天在术后第4天,冬天可以延后到一周,应到医院门诊复诊以揭去外面肉色弹力绷带或和内层透明敷贴。不便到医院的患者可用冲淋方式将敷料泡软后取下,用干身机(也可用电吹风机代替,但要注意避免烫伤)干燥阴茎后用红汞(红药水)或金霉素眼膏涂于伤口处。l 理论上术后48小时可以淋浴,在包扎未拆除前,可用塑料薄膜或避孕套将阴茎保护好淋浴。浴后需将阴茎用干身机或电吹风机将其吹干(注意温度,小心烫伤)。l 术后由于阴茎被包扎,排尿时尿线可能呈散射状或不够顺畅。拆除敷料后可恢复正常。l 一般包皮的水肿于术后3-4周左右消退,无需过于担心。l 手术缝线为可吸收缝线,通常会于术后一个月左右逐渐脱落,无需拆线。如果线头造成局部不适可以将戳出部分用小剪刀剪去和浸泡身体使之容易脱落。l 若伤口持续渗血或出现糜烂、破溃、化脓、皮肤变黑或有异味,或阴囊肿胀应及时来院就诊。l 成年已婚患者6周内应避免性交。
睾丸先天性发育异常直接影响到男性生育力。应当指出,造成这一结果的原因不仅在于该类疾患本身的特殊病理生理改变,而且还在于该类疾患给患者精神心理上造成的不同程度的压力。睾丸先天性畸形睾丸先天性畸形包括睾丸本身发育异常及睾丸位置异常。位置异常的睾丸常同时伴有睾丸发育障碍。导致最常见的睾丸先天异常有:无睾、睾丸发育不全、睾丸融合、隐睾、多睾、睾丸附睾分离等。上述先天畸形均可干扰或破坏睾丸的正常生理功能,影响患者的性功能和生殖能力。[病因病理]睾丸先天性异常①数目异常多睾该畸形乃生殖内上皮细胞群异常分裂的结果。临床并不多见,通常为3个。单睾仅有一个睾丸,应注意腹内隐睾。无睾睾丸缺如,生殖、性能力皆丧失。②位置异常隐睾睾丸一侧或双侧不在阴囊内,较多见。异位睾睾丸下降途中,出皮下环后遇到阻力,无法进入阴囊而向附近组织滑行。可进入腹外斜肌腱膜前、阴茎根部、会阴部等处。③睾丸与附睾不衔接本症常与睾丸未下降并发,呈现无睾畸形。阴囊内只有附睾或输精管。睾丸发育不全发病率约占男性l/200-1/500,在男性生殖腺发育不良和无生育能力中占较高比例。其主要特征为小睾丸、曲细精管纤维样变和玻璃样变,生殖器官为幼稚型,第二性征不具备,无生育能力。染色体核型常为47XXY或46XY/47XXY嵌合体畸形。患者皮肤细嫩,面白无须,喉结不明显,声音尖细,无腋毛和阴毛,阴茎短小(〈3厘米),两睾丸细小,前列腺及精囊腺不发育。[治疗]青春期前注射促性腺激素作替代疗法,促进第二性征发育,可用绒毛膜促性腺激素500-2000单位,一周2次,连续10次为一个疗程,可根据实际情况治疗多个疗程。青春期后使用雄激素以维持性功能,可用丙酸睾丸酮25毫克,每周2次,连续使用。睾丸移植,可维持较长时间的性功能,但不能造精。目前技术还不成熟。两性畸形两性畸形,发病率虽不高,但它不仅产生性、生殖功能障碍,而且在群众中倍受岐视,故有必要对其进行了解。人类正常有46个染色体,其中22对为常染色体。对是性染色体。男性性染色体为XY,女性为XX。受精时,精子所含染色体为Y。则受精卵染色体为XY,将发育成男性;若为X,则受精卵染色体为XX,则发育成女性。所以,生男生女取决于男方精子的性染色体。在胚胎6-7周时,受精卵处于中性状态、性腺兼具雌雄两性,外层皮质有卵巢组织特点,内层髓质有睾丸组织特点。当性染色体为XY时,髓质向睾丸分化,皮质退化,生殖器胚芽发育成阴茎和阴囊;若性染色体为XX,则皮质向卵巢分化,髓质退化,生殖器胚芽发育成输卵管、子宫和阴道、性染色体在分裂过程中,如果出现变异或畸形,可以影响性腺发育,导致多种性别畸形。[分类]①假两性畸形这种畸形性腺和染色质一致。男性假两性畸形可分为两类。一类是外形男性,有睾丸,性染色体XY,性染色质阴性,有严重外生殖器畸形,临床较多见。另一类是睾丸发生女性化,分泌雌激素,外生殖器似女性,乳房发育,月经来潮,但染色体XY,染色质阴性,临床少见。女性假两性畸形性腺、染色体、染色质等皆为女性,但受先天性肾上腺增生雄性激素影响,出现外生殖器畸形,阴道尿道开口一处,阴蒂粗大,阴唇联合成阴囊状。②真两性畸形此类畸形性染色质和性腺不一致,复杂难辨。患者兼有睾丸及卵巢两种组织,合在一起称为卵睾。可为双卵睾;也可为单卵睾,另一侧为睾丸或卵巢。真两性畸形较少,严重尿道下裂阴囊呈裂状同时伴有一侧或两测的隐睾时应高度怀疑存在有卵睾。常见的性染色体组型为XX或XX/XXY,XX/XY嵌合体;XY或XY/XO嵌合体。[诊断]①病史可有家族史或母亲怀孕时服用雄激素史。②体检多有乳腺发育,外生殖器畸形如;尿道下裂或模棱两可;双侧隐睾,余均为男性表现。真两性畸形,完全尿道下裂,阴囊分裂两半,一侧可及卵睾,性别不明。③尿道镜检可有异常阴道开口。④性染色质检查采用口颊粘膜细胞涂片观察染色质,阳性为女性,阴性为男性。⑤染色体检查取外周血白细胞,通过组织培养,可观察染色体组型。[治疗]两性畸形的治疗比较复杂,牵涉到性腺、心理、社会等多因素。矫正畸形时即需依照患者的心愿,又要结合性腺的具体情况。从人的性别来讲要分性腺性别、染色体性别、心理性别、社会性别等。要综合考虑多方面因素,当然最终要根据患者自己的意愿。有时父母过早地决定治疗方向会带来患者将来的不满。男性假两性畸形,应尽早矫正;女性假两性畸形,可切去粗大阴蒂。真两性畸形,诊治较难,须剖腹探查。如做为女性,须切除卵睾中睾丸部分及阴茎,必要时扩建人工阴道;如做为男性,须切除卵睾中的卵巢部分及子宫、输卵管。
小儿泌尿系统疾病占全部小儿外科疾病的1/3强,早期诊断,合理、科学的治疗,直接影响到小儿的生长发育,身心健康,甚至,许多儿童期的疾病是其成人后的发病基础。小儿不是成年人的缩小,小儿有其特殊性,包括生理结构的不同、功能的不同和代谢的不同等等。此外,小儿处于生长高峰,可塑性强,往往疾病的预后比较好。仁济医院泌尿科为什么组建小儿泌尿专业小儿泌尿科是隶属于泌尿科的一个分支,在国外发达国家,建设较为成功的科室无不包括小儿泌尿科的专业,不同于小儿外科是独立于成人普外科的。小儿泌尿许多领域的新发现和发展都得益于成人泌尿专业的首先突破和延伸。在一些经典泌尿外科书籍(如《坎贝尔泌尿外科学》、《吴阶平泌尿外科学》等)中均有很大的篇幅涵盖小儿泌尿专业内容。处理小儿泌尿疾病必须有发展的眼光,例如,小儿时的尿路感染可能会导致成年后高血压;隐睾症和疝气处理不当导致不育;尿道下裂的治疗效果直接关系到成年后的生活质量等。上海市仁济医院泌尿外科成立小儿泌尿专业使学科发展更全面,在泌尿生殖系统的研究治疗更前沿深入,比肩发达国家水平,更好为患者和患者家属服务。仁济医院小儿泌尿的优势首先,仁济医院原有泌尿科、男科实力就是仁济小儿泌尿的坚实后盾。仁济泌尿科拥有国内最先进设备,使得我们可展开新的治疗项目;仁济泌尿科拥有国内最齐全的三级学科专业设置,学科交叉使我们获得更多的治疗方法。我们其它单位接触不到的有大量儿时治疗后的成年人,通过反馈,使得我们用一种更长远的标准来评估现有的治疗方案。其次,仁济医院小儿泌尿专业是个强强联合的团队,领衔的叶惟靖主任(原上海儿童医学中心泌尿科主任)是国内具有少数二十多年专业从事经历的小儿泌尿专科医师,拥有多次赴美国、以色列等发达国家、地区学习交流经历。专业内还包括有硕士、博士毕业的泌尿男科医师,博士毕业的整形科医生等;医院科室的支持下配备小儿泌尿专科器械:小儿膀胱镜、小儿腹腔镜、膀胱软镜、肾盂软镜、尿流率测定仪、手术专用显微镜、手术工作台等。仁济医院小儿泌尿的擅长仁济医院泌尿科对小儿泌尿系统疾病除了提供经典治疗方案,更有反映当今先进水平的治疗手段如:阴茎手术:独创阴茎脱套固定术治疗隐匿阴茎,在融合了整形技术后使术后阴茎的外形更接近正常;国内率先开展Snodgrass术治疗尿道下裂;改良运用口腔粘膜治疗复杂难治的尿道下裂、尿道狭窄等。腔内微创手术:小儿腹腔镜技术的学习曲线与手术量有明显关系,成人医生有得天独到得优势,小儿泌尿医生和有大量成人腹腔镜手术经验的医生同台手术效果可想而知!开展的手术有:肾积水肾盂输尿管整形、高位隐睾下降、肾肿瘤根治、半肾切除术、前列腺囊肿切除术等。肾脏结石激光碎石方面,技术优势是一方面,独特的设备优势令任何小儿专科单位羡慕。Willms瘤的治疗:仁济医院肾脏肿瘤是业界的强项,突破小儿外科医生肿瘤手术操作机会的限制,成人医生更具有经验;与上海儿童医学中心血液肿瘤科(重点学科)的常年合作使Willms瘤的治疗达到国际同等水平。仁济医院小儿泌尿的目标我们的追求:最专业的治疗;最长久的疗效;最新潮的就医模式;最先进的理念;最人性化的服务意识。当然,条件允许我们将提供最佳的就医、住院硬件环境。
尿道下裂是男性儿童常见的尿道和外生殖器畸形,发病率约千分之四,是由于胎儿发育时,生殖结节腹侧纵形的尿生殖沟自后向前闭合过程停止造成的。临床特点是:尿道开口偏离龟头中央,位于阴茎或龟头的腹侧。包皮似头巾状折叠于阴茎背侧,有时伴有阴茎下弯。尿道下裂儿童的排尿异常和特殊外形,直接影响儿童阴茎的正常发育和身心健康,甚至会影响其成年后的生活和生育。尿道下裂治疗方法只有尽早手术。6个月到1岁即可考虑,太早考虑麻醉风险,尽可能在2岁以前完成手术,以减轻手术对儿童心理成长的影响。手术成功的标准:尿道开口在正常位置;有功能的阴茎,能过正常生活;重建后的尿道能使患者站立排尿;外观正常或接近正常,类似包皮环切后效果。有记载的尿道下裂手术方式有200多种,应当就患者的不同情况选择合理的手术方式。正常情况下术后2-3天可以出院。若采用开放式导尿患儿可完全正常活动。术后10-14天门诊复诊、拔除导尿管;术后3-4周视排尿情况可行预防性尿道扩张一次,目的主要是检查新尿道情况,避免新尿道内部粘连导致狭窄。对于严重的尿道下裂,尤其阴囊呈裂状的病例术前必需行染色体检查和性腺检查以确认性别排除两性畸形。合并严重阴茎下弯或曾手术失败病例需分次手术纠正以追求良好效果。尿道下裂手术严格讲是一种整形手术。手术精度高,实际操作难度大。即使在发达国家,术后也存在各种并发症。选择有经验的专科医师进行手术,通常是专门从事小儿泌尿工作的小儿泌尿外科医生,是迈向成功的第一步。